Skip to content

Interviu: Ana Maria Balahura – Ce spun noile ghiduri despre măsurarea tensiunii arteriale?

Ana Maria Balahura este medic specialist cardiologie şi medicină internă la Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti şi asistent universitar la Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”. Hipertensiunea arterială este unul dintre domeniile principale de interes, fiind unul dintre specialiştii de marcă în acest domeniu din România. Este secretar al Grupului de Lucru de Hipertensiune al Societăţii Române de Cardiologie. 

 

Sunt lucruri noi în ceea ce priveşte măsurarea tensiunii arteriale?

Măsurarea tensiunii arteriale (TA) este procedura esenţială şi de bază în stabilirea diagnosticului şi managementului în hipertensiunea arterială (HTA). Importanţa măsurării corecte a TA a fost re-adusă în prim plan în ultimii ani şi inclusă în ghidurile European şi Internaţional de management al HTA publicate în 2018, respectiv, 2020. Mai mult, în 2020, Societatea Americană a Inimii (American Heart Association – AHA) publică un document care revizuieşte extensiv metodele de măsurare ale TA şi emite recomandări referitoare la corectitudinea efectuării acesteia. Anul 2021 aduce un document de consens al Societăţii Europene de Hipertensiune (European Society of Hypertension – ESH) dedicat măsurării corecte a TA, subliniind încă o dată importanţa acestui act medical în managementul pacientului hipertensiv, în scopul îmbunătăţirii prognosticului cardiovascular şi vital pe termen lung.

 

Ce aduce nou ghidul ESH din 2021?

Ghidul ESH 2021 de măsurare a TA în cabinet şi în afara cabinetului menţine recomandările anterioare generale în ceea ce priveşte: alegerea unui aparat de măsurare a TA validat, aparat care să folosească manşetă de brat cu dimensiuni adaptate circumferinţei braţului; paşii obligatorii pentru efectuarea unei măsurători corecte fie în cabinet fie în afara cabinetului (auto-montorizarea TA la domiciliu (HBPM) sau monitorizarea TA automată pe 24 de ore (ABPM)); interpretarea corectă a măsurătorilor; indicaţiile de utilizare a fiecărei tehnici de măsurare a TA cu avantajele şi dezavantajele ei.

Una din noutăţile cu impact practic este prezenţa ca material suplimentar la ghid a 3 postere cu posibilitatea de a fi date pacientului sau afişate în cabinetul medical, postere care sumarizează cum se alege aparatul de măsurare corect, dimensiunea corectă a manşetei tensiometrului, când se efectuează o măsurătoare de TA şi paşii principali în efectuarea măsurătorii pentru cele 3 tipuri de monitorizare a TA – TA în cabinet, HBPM şi ABPM.

Măsurarea TA nesupravegheată la cabinet este discutată şi în acest ghid într-un paragraf separat. Aceasta se realizează la cabinetul medical, cu un tensiometru automat, într-o cameră liniştită, fără prezenţa personalului medical, asigurând astfel o reducere a efectului de halat alb (fără a îl elimina însă) şi putând să pună la dispoziţie 3 sau mai multe măsurători automate la aceeaşi vizită la cabinet. Totuşi, această metodă nu elimină efectul de halat alb şi nu influenţează rata de diagnosticare a HTA mascate, ca atare sunt frecvent necesare măsurători de tip HBPM sau ABPM pentru evaluare completă. Mai mult, acest tip de măsurătoare oferă valori în general mai mici decât cele de cabinet, similare cu cele obţinute prin HBPM, în consecinţă pragul tensional de diagnostic este mai jos fără a avea până în acest moment valori clar stabilite, definite de ghid.

Ghidul actual aduce în discuţie măsurarea TA în farmacie sau alte spaţii publice şi emite câteva recomandări legat de modul în care acestea pot fi realizate în condiţii de calitate. Aceste 2 metode sunt indicate mai degrabă ca metode de screening al HTA şi a lipsei de control a valorilor TA (la cei trataţi) în populaţia generală şi nu se recomandă folosirea lor izolată pentru modificarea (iniţierea) strategiei terapeutice.

O secţiune specială este dedicată recunoaşterii potenţialului crescut al monitoarelor de TA fără manşetă şi a tehnologiilor bazate pe smartphone şi apps însă recomandarea este ca în acest moment să nu fie folosite în practica clinică, singure, pentru diagnostic şi tratament.

 

Cum poate fi implicat pacientul în procesul de măsurare a tensiunii arteriale? 

Un prim pas în implicarea pacientului în procesul de măsurare a TA constă în convingerea pacientului că ceea ce încercăm să diagnosticăm şi să tratăm “este hipertensiunea lui” şi că stă în puterile lui să obţină (şi să deţină) controlul HTA. Acest pas implică acordarea unui timp suficient de discuţie cu pacientul, timp în care să explicăm beneficiile auto-monitorizării TA la domiciliu şi cum aceasta poate să îl ajute să reducă numărul vizitelor la medic, cu beneficiul unui control mai bun al TA şi al îmbunătăţirii prognosticului cardiovascular pe termen lung. De altfel, scăderea numărului de vizite la medic înseamnă şi scăderea costurilor medicale pentru pacient ceea ce poate cântări semnificativ în atragerea pacientului de partea auto-monitorizării.

Un al doilea pas poate fi reprezentat de implementarea unui jurnal de hipertensiune. ESH, prin intermediul noului ghid de măsurare a TA, dar şi alte societăţi stiinţifice din domeniul cardiovascular, incluzând aici şi Societatea Română de Cardiologie prin intermediul Grupului de lucru de HTA, au pus la dispoziţie formulare tip pentru 7 zile de auto-monitorizare însoţite de instrucţiuni de măsurare corectă a TA. Astfel de jurnale ajută în a implica pacientul în managementul “hipertensiunii sale”, în comunicarea medic-pacient şi în obţinerea unui control tensional optim, fapt pe care pacientul îl poate sesiza în dinamică pe măsură ce îşi completează jurnalele de TA. Uneori, atunci când pacientul prezintă un grad crescut de înţelegere a bolii şi a modului de tratament, se poate adăuga un grad suplimentar de libertate pacientului prin permiterea unor mici (auto-)ajustari în medicaţie în funcţie de valorile obţinute la domiciliu, ajustări prestabilite împreună cu medicul curant. Această autonomie ajută nu numai în controlul HTA ci şi în implicarea activă a pacientului.

În viitor, odată cu dezvoltarea metodelor de măsurare a TA fără manşetă cât şi a tehnologiilor de monitorizare a TA bazate pe smartphone şi apps, probabil cooptarea pacienţilor în auto-monitorizare a TA va deveni mai facilă, fără a elimina necesitatea de a acorda discuţiei medic-pacient un timp suficient pentru înţelegerea importanţei acestui tip de monitorizare.

 

Care ar fi secretele unei masuratori corecte ale TA la domiciliu? 

Nu este, de fapt, un secret faptul că există factori legaţi de medic, de pacient şi de aparat care asigură succesul măsurării TA.

În puterea medicului stă convingerea pacientului de importanţa acestor măsurători şi explicarea detaliată a metodei de măsurare a TA, alături de oferirea unor materiale informative. Aceste materiale informative sunt extrem de importante şi ideal vor conţine poze/imagini uşor de înţeles, imagini care să sumarizeze indicaţiile pentru realizarea măsurătorii corecte. Folosirea unui jurnal structurat de valori ale TA ajută foarte mult în a nu sări orele de măsurare şi în raportarea corectă a valorilor.

Pentru maximizarea beneficiilor obţinute din HBPM pacientul trebuie să respecte recomandările anterior explicate de medic – măsurarea să se facă într-o cameră liniștită, cu temperatură confortabilă, fără fumat, cofeină, alimente sau exerciții fizice timp de 30 de minute înainte de măsurare; pacientul rămâne așezat și relaxat timp de 3-5 minute, nu se vorbește în timpul sau între măsurători; pacientul este așezat cu spatele sprijinit de spătarul scaunului/fotoliului, picioarele nu sunt încrucișate, picioarele sunt plate pe podea, brațul (fără a fi acoperit de haine) sprijinit pe masă; mijlocul brațului la nivelul inimii. Manşeta tensiometrului trebuie corect aleasă în funcţie de circumferința brațului şi adaptat conform instrucţiunilor dispozitivului ales. Se va folosi pentru măsurare braţul la care se ştie că TA este mai mare (aceasta fiind stabilită anterior cu medicul). Măsurarea se face dimineața și seara, înainte de administrarea medicamentului (dacă pacientul este tratat) și înainte de mese. Se efectuează două măsurători de fiecare dată, cu 1 min între ele.

Măsurătorile de TA la domiciliu se fac fie timp de 7 zile (cel puțin 3 zile cu cel puţin 12 măsurători) la diagnostic şi înainte de fiecare vizită la medic sau, o dată sau de două ori pe săptămână (nu mai rar însă de o dată pe lună), pe termen lung, după obţinerea unui control adecvat al TA.

Legat de aparatul de monitorizare, acesta trebuie să fie un aparat electronic (măsurătoare oscilometrică de TA) cu manşetă pentru braţ şi care a fost anterior validat. În ghidul ESH pot fi găsite site-uri web unde sunt listate aparatele automate de măsurare a TA care sunt validate corect. În acest sens, merită menţionat că pentru pacientele însărcinate, pacienţii în hemodializă şi copii este şi mai importantă verificarea validării având în vedere că un număr redus de aparate sunt recomandate actual la aceste grupe de pacienţi. Aparatele care măsoara TA la nivelul încheieturii mâinii nu sunt recomandate decât la un număr restrâns de pacienţi obezi, cu braţ foarte mare, la care manşetele de braţ nu sunt potrivite.

Actual, ghidul ESH de măsurare a TA recomandă aparate cu capacitate de stocare a valorilor TA şi, ideal, interpretarea unui raport generat automat obţinut din măsurătorile stocate în memoria dispozitivului, eventual un aparat cu conectivitate la smartphone, laptop/PC sau internet pentru transferul electronic al datelor stocate. În absenţa unor astfel de aparate, jurnalul de tensiune este o opţiune bună.

Media valorilor tensionale se face de fapt pe 6 zile. Prima zi de evaluare se consideră a fi o zi de “învăţare” a metodei astfel că media implică valorile obţinute în următoarele 6 zile. TA medie la domiciliu egală sau peste 135/85 mmHg indică hipertensiune.

Până la urmă, aşa cu spunea Mark Twain, “secretul de a ajunge departe este să începi”. Ulterior, cu ajutorul informaţiilor scrise şi vizuale pentru măsurarea corectă a TA şi îndrumarea şi suportul constant al medicului curant, se poate obţine, “în echipa medic-pacient”, un succes terapeutic important, cu controlul la ţintă al valorilor tensionale!

 

Bibliografie selectivă

1.Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I, Group ESD. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal. 2018;39(33):3021-3104.

2.Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, Ramirez A, Schlaich M, Stergiou GS, Tomaszewski M, Wainford RD, Williams B, Schutte AE. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Journal of hypertension. 2020;38(6):982-1004.

3.Muntner P, Shimbo D, Carey RM, Charleston JB, Gaillard T, Misra S, Myers MG, Ogedegbe G, Schwartz JE, Townsend RR, Urbina EM, Viera AJ, White WB, Wright JT. Measurement of Blood Pressure in Humans: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2019;73(5):e35-e66.

4.Stergiou GS, Palatini P, Parati G, O’Brien E, Januszewicz A, Lurbe E, Persu A, Mancia G, Kreutz R, on behalf of the European Society of Hypertension C, the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure M, Card. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. Journal of hypertension. 9000;Publish Ahead of Print.

 

*Textul reprezintă o sursă de informare generală pentru dumneavoastră şi nu substituie un consult medical. Pentru întrebări referitoare la sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii medicale, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.