Skip to content

Interviu: Dr. Natalia Pătraşcu: Sarcina şi bolile cardiovasculare

Medic specialist cardiologie şi medicină internă
Asistent universitar cardiologie
Doctor în ştiinţe medicale
Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti – Clinica de Cardiologie
Clinica Neuropain, cabinet cardiologie ; www.neuropain.ro
Clinica Endocenter, cabinet Dr. Natalia Patrascu ; www.endocenter.ro

 

Sarcina este o situaţie în care se modifică întreg organismul unei femei? Care ar fi modificările din punct de vedere al aparatului cardiovascular?

Categoric, da! Este una dintre situaţiile rare în care, în condiţii (cel puţin teoretice) de normalitate, organismul femeii suferă modificări semnificative pentru adaptarea la rolul de a asigura dezvoltarea optimă a produsului de concepţie.

Din punct de vedere al aparatului cardiovascular, această adaptare presupune asigurarea în condiţii normale a unui debit sanguin adecvat pentru dezvoltarea circulaţiei placentare şi a creşterii uterine. Mai concret, din punct de vedere circulator, vorbim de o creştere progresivă a volumului de sânge care circulă prin vase şi a debitului cardiac cu până la 30%, de dilataţia vaselor periferice, de o uşoară predominenţă a factorilor sanguini care favorizează coagularea sangelui. Dilataţia arterială determină o scădere fiziologică, normală, a tensiunii arteriale (mai ales diastolice) până spre sfârşitul trimestrului III. Dilataţia venoasă în schimb, în asociere cu predispoziţia de reţinere a lichidelor şi cu compresia făcută de uterul gravid, determină frecvent edeme ale gleznelor şi gambelor, fenomen până la un punct normal în sarcină şi tranzitor (adică dispare în mod normal după naştere). De asemenea, pentru a face faţă acestor solicitări, inima suferă propriile adaptări, în sensul unei modificări geometrice, cu creşterea sfericităţii şi a masei ventriculare, creşterea contractilităţii şi, mai ales, o tahicardizare (creşterea pulsului) pentru susţinerea creşterii de debit. Acest lucru poate duce la perceperea periodică a unor palpitaţii, sub forma unui puls mai rapid sau a unor bătăi cardiace puternice, care nu au însă neapărat o semnificaţie negativă.

Când aceste modificări, care sunt absolut normale în sarcina care evoluează fără complicaţii, devin un semnal de alarmă că se întamplă ceva anormal?

Atunci când apar afecţiuni noi, nici măcar bănuite, sau se decompensează unele ţinute până în acel moment sub control. Toate modificările adaptative menţionate anterior fac ca sarcina să devină un autentic test de efort, pe durata a 9 luni, pentru aparatul cardiovascular. Dacă aparatul cardiovascular nu era anterior normal sau dacă survin pe parcurs fenomene patologice, apare la gravidă suferinţa cardiacă.

Astfel, atunci când după săptămâna 20 de sarcină valorile tensionale încep să crească (în loc să scadă cum este fiziologic) suspectăm apariţia unei hipertensiuni gestaţionale. Când palpitaţiile devin inacceptabil de frecvente, neregulate, ritmul cardiac prea rapid sau apar fenomene secundare (lipotimii, sincope), trebuie cercetată prezenţa unor aritmii mai severe care pot periclita circulaţia normală maternă şi fetală.

De asemenea, apariţia unor fenomene de insuficienţă cardiacă (dispnee reală, adică dificultăţi de respiraţie, edeme masive şi generalizate, ficat marit etc.), completate de anomalii detectate ecocardiografic vor duce cu gândul la decompensarea unor afecţiuni mai vechi (de tipul valvulopatiilor şi mai ales al stenozei mitrale sau aortice) sau la apariţia unora specifice sarcinii (de tipul preeclampsiei sau cardiomiopatiei peripartum).

Nu în ultimul rând, aş vrea să subliniez că scăderea vârstei medii a populaţiei la care cumulul factorilor de risc duce la boli coronariene şi cerebro-vasculare îşi face simţite efectele şi în rândul femeilor gravide. Din propria experienţă ca medic de spital de urgenţă pot spune că infarctul miocardic la femeia gravidă a devenit o realitate, nu atât de rară pe cât s-ar crede. Aşa încât o gravidă care se prezintă acuzând dureri puternice în piept este de luat cât se poate de în serios şi investigată, mai cu seamă că există o altă afecţiune severă, ameninţătoare de viaţă, asociată în anumite contexte cu sarcina şi care prezintă simptome asemănătoare, dar are o sancţiune terapeutică complet diferită: disecţia de aortă.

Din acest punct de vedere, care sunt parametrii care ar trebui urmăriţi în mod special?

Din punct de vedere al examenului clinic, trebuie detectate şi monitorizate simptomele şi semnele tipice sau atipice de insuficienţă cardiacă. Prin electrocardiogramă şi, eventual, monitorizare ECG pe o perioadă mai îndelungată (de obicei 24 de ore) se detectează diferite tipuri de aritmii, se cuantifică severitatea şi complexitatea lor. Măsurarea tensiunii arteriale trebuie efectuată periodic pe tot parcursul sarcinii (şi aş insista asupra faptului că prima datorie în acest sens aparţine medicului de familie care are în evidenţă gravida). Orice anomalii tensionale detectate trebuie aduse la cunoştinţa obstetricianului curant care trebuie să adreseze gravida spre consult cardiologic şi monitorizare ambulatorie pe 24 de ore a tensiunii arteriale deoarece, în multe cazuri, este vorba doar despre o hipertensiune de „halat alb”, explicabilă la o femeie tânără şi anxioasă, neobişnuită cu prezentarea la medic.

De asemenea, în cazuri selecţionate, în funcţie de suspiciunile pe care le-a stabilit clinic, medicul cardiolog poate recomanda examinări ecocardiografice sau vasculare periferice. In anumite situaţii urgente, care pun în pericol viaţa mamei sau a fătului, se poate apela şi la investigaţii imagistice ce presupun doze acceptabile de iradiere radiologică, iar acestea trebuie cunoscute şi pacienta informată corespunzator asupra riscurilor şi beneficiilor.

Ce ar trebui să ştie femeile cunoscute cu boli cardiovasculare despre o eventuală sarcină?

Femeia însarcinată se află într-o situaţie aparte. Este una din puţinele situaţii în care la medic se prezintă o persoană tânără, cu un „plan de viaţă” pe termen lung şi cu o psihologie specială pe care aş numi-o de „2 în 1”. Anxietatea este firească şi pentru o femeie complet sănătoasă; cu atât mai mult, o femeie cunoscută cu o boală cardiovasculară va avea nevoie de un suport medical susţinut.

Aşadar, o cardiacă devenită gravidă trebuie să ştie că va fi supusă pe o perioadă de mai multe luni unei solicitări deosebite, unor riscuri suplimentare. Iar pentru ca viaţa şi dezvoltarea fătului şi propria sa viaţă să nu fie periclitate, nu trebuie neglijate controalele periodice şi cele suplimentare solicitate de medicul curant, adresarea către alţi specialişti la nevoie, respectarea cu stricteţe a tuturor recomandărilor şi, în principiu, programarea naşterii într-un centru medical cu dotări şi experienţă.

Din nefericire, există boli care contraindică o sarcină. Care ar fi acelea?

Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie de management al bolilor cardiovasculare la femeia gravidă, publicat în anul 2011, preia clasificarea Organizatiei Mondiale a Sănătăţii care stabileşte clasele de risc în sarcină pentru diferite tipuri de afecţiuni, inclusiv condiţiile patologice care contraindică ferm obţinerea acesteia.

Rezumând pe scurt, acestea se referă în principal la prezenţa: hipertensiunii pulmonare (atât cea primară, cât şi secundară oricarui tip de afecţiune); a disfuncţiei sistolice severe a ventriculului stâng (mai precis, a fracţiei de ejecţie masurata ecografic de sub 30%) şi a simptomelor severe de insuficienţă cardiacă -clasa III NYHA; a istoricului de cardiomiopatie peripartum severă la o naştere precedentă; a stenozei mitrale şi aortice strânse, necorectate chirurgical; a sindromului Marfan sau a bicuspidiei aortice asociate cu dilataţie patologică a rădăcinii aortice; coarctaţiei aortice native severe.

În situaţia în care totuşi, din necunoştinţă de cauză sau ignorare a recomandărilor, o femeie cu aceste afecţiuni rămâne însărcinată şi refuză întreruperea sarcinii, aceasta va fi supravegheată obligatoriu pe tot parcursul ei într-un centru tertiar cu înaltă experienţă şi în colaborare multidiscipinară obstetricală, cardiologică, anestezie-terapie intensivă şi neonatologică.

Unele dintre medicamentele utilizate în mod curent nu pot fi utilizate la pacientele gravide sau care alaptează. Care ar fi precauţiile principale?

În primul rând, planificarea unei sarcini înseamnă, printre altele, informarea din timp asupra diferitelor precauţii ce trebuie luate. Orice medicaţie cronică trebuie revizuită împreună cu un medic şi în conformitate cu recomandările internaţionale care sunt elaborate pe baza a multiple studii atât la animale, cât şi la oameni, care au adus date serioase despre potenţialul nociv mai mare sau mai mic asupra feţilor. Dacă această medicaţie nu este strict necesară, ea va fi oprită sau evitată, iar în alte cazuri va fi înlocuită cu alţi agenţi mai siguri în cazul producerii sarcinii.

În cazul în care sarcina a apărut în timpul administrării unor medicamente cu potenţial nociv, trebuie cunoscut faptul că perioada cea mai vulnerabilă de expunere a fătului este cea de formare a organelor (organogeneza), mai ales între săptămânile 4 şi 12. Cu cât o medicaţie nocivă este întreruptă mai precoce, prognosticul este mai bun.

Există însă şi medicamente contraindicate pe întreg parcursul sarcinii şi altele, nu neaparat aceleaşi, contraindicate şi după naştere în cazul alăptării. Riscurile depind aici de cantitatea transmisă prin placentă, respectiv cea secretată prin laptele matern. FDA (Food and Drug Administration) este o foarte utilă şi completă sursă de informare online asupra tuturor acestor aspecte. Sfatuiesc însă orice gravidă sau mamă care alaptează să urmeze individual doar contraindicaţiile absolute menţionate în aceste surse şi să nu ia decizii proprii în cazul celorlalte medicamente, deoarece numai medicul specialist are ultimul cuvant în a aprecia balanţa risc-beneficiu a unui tratament într-o situaţie patologică particulară.

În mod similar, unele investigaţii imagistice aduc un plus de risc în ceea ce priveşte fătul? Care sunt investigaţiile permise şi sigure în sarcină?

Da, există investigaţii imagistice cu un grad de risc mai mic, mai mare sau pur şi simplu încă neelucidat pe deplin pentru făt şi care pot fi la un moment dat mai mult sau mai puţin necesare mamei.

Prima „capcana” şi cea mai importantă o reprezintă perioada vulnerabila a primelor 8 săptămâni de sarcină, în care nu numai că femeia supusă unor investigaţii este posibil să nu ştie că este gravidă, dar riscul de lezare a embrionului este minim predictibil. Este obligatorie obţinerea consimţământului scris mai ales pentru imagistica ce utilizează radiaţii ionizante, iar femeia de vârstă fertilă trebuie să declare sub semnatură că nu este gravidă. Dacă însă nu ştie acest lucru, trebuie spus că nici o lege sau standard profesional nu obligă radiologul să verifice prezenţa sarcinii înaintea explorării.

Imagistica ce utilizează ultrasunetele (în cazul cardiologiei, ecocardiografia şi ecografia vasculară) este complet sigură în orice moment al sarcinii şi repetabilă oricând este nevoie. Există însă situaţii (deşi nu foarte numeroase) în care aceasta trebuie completată de alte investigaţii. În cazul utilizării rezonanţei magnetice, toate datele adunate până în prezent nu indică nocivitate cu excepţia asocierii substanţei de contrast (gadolinium) unde există reţineri datorită pasajului placentar semnificativ.

Temerile majore se referă la efectele nocive ale imagisticii prin radiaţii ionizante: de teratogeneză (modificari patologice ale organelor), mutageneză (mutaţii genetice) şi malignizare (producere de tumori) asupra fătului. Trebuie spus însă că acest risc depinde nu doar de vârsta sarcinii, ci şi de cantitatea şi tipul iradierii. Iar majoritatea investigaţiilor, rar, dar posibil a fi necesare femeii gravide (tomografia computerizată la nivel toracic, angiografia coronariană, scintigrafia, studiile electrofiziologice, inclusiv cu proceduri terapeutice), se înscriu într-o limită rezonabilă şi acceptabilă a cantităţii de iradiere, dacă se impune a fi efectuate. Probleme mai serioase apar în cazul iradierii abdominale, adică atunci când fătul este expus direct fascicolului de raze X.

Sunteţi unul dintre puţinii cardiologi din România preocupaţi de bolile cardiovasculare în sarcină. Care ar fi, în opinia dumneavoastă, cele mai importante lucruri pe care ar trebui să le ştie femeile din acest punct de vedere?

Am suferit eu însămi, în istoria personală, o complicaţie severă a sarcinii. Din fericire, datorită unei monitorizări obstetricale exceptionale şi a unui serviciu neonatologic de vârf, finalul a fost fericit. De aici a apărut preocuparea mea particulară pentru bolile cardiace preexistente sau nou aparute în sarcină. Acest lucru a însemnat ani de documentare, de îngrijire a unui număr mare de gravide diagnosticate sau suspecte de boli cardiace atăt în spital cât şi la cabinet, precum şi participarea într-un proiect de cercetare ştiinţifică ale carui rezultate au început să fie comunicate şi publicate.

„Morala” acestei experienţe acumulate ar fi că, în epoca actuală în care nivelul general de trai a crescut, sursele de informaţie se dezvoltă exponenţial, dar pe de altă parte vârsta medie la care o femeie obţine o sarcină a crescut, iar natalitatea scade progresiv, rolul screening-ului şi managementului bolilor cardiovasculare la femeia gravidă devine extrem de important. Orice planificare a sarcinii ar trebui să cuprindă, pe lângă un examen ginecologic complet, analize uzuale de sânge şi urină, un screening hormonal tiroidian şi un consult cardiologic cu electrocardiogramă şi, în cazuri selectate, cu ecografie cardiacă. Pe de altă parte, orice sarcină obţinută planificat sau nu de către o femeie cu boală cardiacă cunoscută, chiar într-o formă uşoară, trebuie supravegheată cardiologic pe parcursul sarcinii în echipă cu obstetricianul curant. De asemenea, acesta din urmă trebuie să solicite consult de specialitate în orice moment din cursul sarcinii în care semnalează o anomalie ce implică aparatul cardiovascular.

Nu în ultimul rând, pentru femeile diagnosticate în timpul sarcinii cu hipertensiune indusă de sarcină sau preeclampsie, la care riscul de a dezvolta precoce boli cardio- şi cerebro-vasculare este crescut, sfatul de a-şi schimba stilul de viaţă şi de a se adresa periodic unui cardiolog pentru control este imperios necesar.

 

www.ghidulpacientului.ro

 

*Textul reprezintă o sursă de informare generală pentru dumneavoastră şi nu substituie un consult medical. Pentru întrebări referitoare la sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii medicale, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.

 

 

 

Save