Skip to content

TOP 10 – ENTEZITE ŞI ENTEZOPATII

Negoi Florentina

Medic rezident reumatologie

Daniela Nicoleta Popescu

Medic primar reumatologie, specialist medicină internă

1.

De multe ori durerile pe care le considerăm ˶de oase˝ sau ˶articulare˝ sunt determinate de afectarea structurilor adiacente articulației. Astfel, acuze frecvente sunt legate de afecțiuni ale entezelor, structuri de dimensiuni mici, localizate la locul de inserție al ligamentelor, tendoanelor, fasciilor și capsulei articulare pe os. Este foarte important ca medicul să identifice patologiile legate de enteze și să facă un diagnostic diferențial corect !

Există două tipuri de enteze: fibroase, care se găsesc la inserția tendoanelor și ligamentelor pe metafiza și diafiza oaselor (de exemplu, mușchiul deltoid) și fibrocartilaginoase care se întâlnesc la inserția tendoanelor pe epifiza oaselor lungi și scurte; cele fibrocartilaginoase sunt cele mai răspândite în corp și constituie un punct important de inflamație în multe patologii.

2.

Acum că am explicat ce sunt aceste mici structuri, haideți să vedem și ce rol au? Entezele prezintă un rol major în protejarea osului de factorii mecanici de stres, dispersând forțele ce acționează asupra structurilor musculo-scheletale și asigură astfel mișcarea normală a tendoanelor și a ligamentelor.

Entezopatia reprezintă totalitatea patologiilor intâlnite la nivelul entezelor, ce pot fi degenerative, mecanice sau inflamatorii. Cele mecanice și degenerative se întâlnesc cel mai frecvent la sportivi, prin suprasolicitare și la vârstnici.

Entezita reprezintă o afecțiune inflamatorie ce apare frecvent în spondiloartrite, precum spondilita anchilozantă și artrita psoriazică. Ele costituie adesea primul semn al acestor patologii.

Entezofitul reprezintă răspunsul structurilor adiacente la stresul mecanic repetat sau la inflamație și este descris ca fiind o proliferare anormală osoasă la nivelul entezei. Entezofitul este cunoscut popular ca ˶cioc osos˝.

3.

Cum recunoaștem aceste entezopatii? Desigur începem cu un examen clinic al pacientului, care deseori vine cu sensibilitate dureroasă în punctele de inserție ale entezelor, mai frecvent la nivelul membrelor inferioare decât superioare, la nivelul tendonului Ahile, aponevroza plantară pe calcaneu, inserția tendonului patelar pe tuberozitatea tibială, inserția tendonului cvadriceps pe rotulă, inserția tendonului flexor și extensor al falangelor.

Durerile se regăsesc în apropierea unei articulații, pot fi intermitente sau permanente și sunt accentuate cel mai frecvent la mobilizare sau atingere. Deseori durerile pot fi grave și pot duce la scăderea capacității funcționale și a calităţii vieții unui pacient. De exemplu, un pacient cu entezită la nivelul tendonului Ahilean descrie dificultate la mers, dar sunt și cazuri în care durerile nu sunt atât de importante.

4.

Atunci când examenul clinic nu este suficient pentru conturarea unui diagnostic cert, se recomandă explorări imagistice.

Radiografia poate fi folosită, însă are o utilitate limitată, deoarece nu poate detecta structurile fibroase sau inflamate. Este utilă în formele avansate, când putem identifica entezofite (calcificări). Astfel, radiografic se pot observa proliferări osoase anormale la locul de inserție al tendoanelor sau fasciilor (de exemplu, calcificări la nivelul calcaneului, la inserția tendonului Ahile sau al fasciei plantare, traduse clinic prin durere la mers).

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este o metodă superioară radiografiei, deoarece evidențiază și procese inflamatorii active localizate în jurul articulațiilor. Este foarte utilă în diagnosticul precoce al spondiloartritelor deoarece poate identifica și modificări la nivelul articulațiilor sacroiliace. Această explorare are însă și multe dezavantaje: este o metodă costisitoare, uneori inaccesibilă în practica de zi cu zi, iar pentru enteze, evaluarea prin RMN convențională poate fi uneori dificilă deoarece structurile fibroase nu au capacitatea de a acumula apă și sunt astfel greu de evidențiat.

5.

Astfel ajungem la metoda preferată, considerată ca fiind cea mai fiabilă pentru studiul entezelor și anume ecografia musculo-scheletală. Ecografia este o metodă neinvazivă, necostisitoare și cu disponibilitate crescută.

Entezele normale apar ca niște structuri hiperecogene, cu benzi paralele între ele și nu prezintă vascularizație, cu excepția vaselor nutritive osoase, care trebuie să fie diferențiate de procese inflamatorii în momentul examinării.

În schimb, caracteristicile unei entezite sunt hipoecogenitate, lipsa aspectului omogen cu pierderea benzilor paralele, îngroșarea tendonului la inserție, cu sau fără estomparea marginilor acestuia, apariția entezofitelor (proeminențe ale conturului osos văzute în două planuri perpendiculare), calcificări reprezentate de depozite hiperecogene văzute în două planuri perpendiculare în interiorul entezei și eroziuni ce sunt defecte corticale în zona de inserție a tendoanelor și a ligamentelor.

Utilitatea ecografiei a fost îmbunătățită prin introducerea tehnicii Doppler cu ajutorul căreia definim entezita astfel: prezența semnalului Doppler la inserția corticală a entezei, care să nu fie dat de artefacte sau vase de nutriție osoasă, la care se pot asocia neregularități corticale, eroziuni sau entezofite.

Trebuie subliniat faptul că entezitele pot fi identificate ecografic, fără să existe răsunet clinic (fără ca pacientul să prezinte durere sau alte simptome). Această situație este regăsită în literatura de specialitate sub numele de entezită subclinică și are o importanță prognostică în bolile inflamatorii.

Nu în ultimul rând, ecografia este utilă și în urmărirea eficacității tratamentului prin evaluarea gradului de activitate. Astfel, pe parcursul bolii poate fi utilă repetarea ecografiei musculoscheletale pentru a evidenția răspunsul la tratament!

6.

Entezopatii frecvente pot fi cele prin suprasolicitare mecanică și stres. Aceste entezopatii apar frecvent la sportivi, vârstnici sau la cei care lucrează la birou sau care la locul de muncă efectuează anumite tipuri de mișcări repetitive sau menținerea unor poziții vicioase.

Exemplu de entezopatii comune sunt: cotul tenismenului (entezita tendonului extensor comun al degetelor ce se inseră la nivelul epicondilului lateral al cotului, manifestată prin durere în partea externă a cotului) sau cotul jucătorului de golf (entezita flexorului comun al degetelor ce se inseră la nivelul epicondilului medial al cotului, manifestată prin durere în partea interna a cotului), comune pentru sportivi, sau pentru muncitorii din industria croitoriei și confecțiilor. Entezopatia adductorului lung, se evidențiază prin durere la nivel inghinal și este intâlnită des la jucătorii de fotbal. Fasciita plantară și entezita la nivelul tendonul Achilian apar frecvent prin microtraume de la purtarea incălțămintei necorespunzătoare, prin practicarea unor exerciții intense, la temperaturi scăzute. Entezita la nivelul patelei este specifică sporturilor cu multe sărituri (baschet, volei, handbal).

7.

Entezita reprezintă un semn clinic frecvent în multe patologii inflamatorii de tipul spondilartrite, în special în spondilita anchilozantă și artrita psoriazică, și mai rar în artrita reactivă sau spondilartrită asociată bolilor inflamatorii intestinale.

Spondilartritele reprezintă un grup heterogen de afecțiuni inflamatorii cu caractere etiopatogenice, clinice și terapeutice asemănătoare. Ele sunt clasificate cu ajutorul criteriilor ASAS in forma predominant axială şi forma predominant periferică, iar entezita reprezintă un criteriu pentru ambele forme. Deseori talalgiile (dureri la nivelul piciorului) acuzate de pacienți la debutul bolii sunt entezite ale fasciei plantare sau ale tendonului Achilian, acestea două fiind cel mai frecvent afectate. Pacienții cu spondilită anchilozantă pot descrie și durere la nivel costosternal, mare trochanter (sold), creste iliace și tubercul tibial (genunchi).

Entezitele nu sunt întâlnite doar la adult, ci pot fi regăsite și în patologiile pediatrice precum artrita asociată cu entezită. Artrita asociată cu entezită reprezintă un subtip de artrită idiopatică juvenilă. Prezintă debut înainte de vârsta de 16 ani, apare mai frecvent la sexul masculin și primele semne sunt frecvent dureri intense localizate de copii la nivelul entezelor (călcâi, glezne, genunchi).

Aceste boli inflamatorii sunt asociate cu prezența genei HLA B27 și antecedente familiale și pot prezenta și alte manifestări precum artrita, dactilita (tumefacția unui deget), uveita (inflamație la nivelui ochiului), boli inflamatorii intestinale, astfel că este nevoie de colaborare interdisciplinară pentru conturarea unui diagnostic și tratament corect.

9.

Cum putem trata entezitele? Tratamentul este unul complex și poate fi ortopedic și medicamentos (sistemic și local), în funcție de tipul entezopatiei și a bolii de fond.

Tratamentul ar trebui să înceapă cu aplicarea unor măsuri generale de modificare a stilului de viață: scăderea în greutate, repaus articular, evitarea pe cât posibil a mișcărilor vicioase, aplicarea de comprese reci la locul dureros.

Un loc important în tratamentul entezopatiilor mecanice îl are fiziokinetoterapia. Planul de tratament se stabilește împreună cu un medic de recuperare medicală, pentru a recomanda procedurile și exercițiile potrivite pentru zonele afectate. În cazul entezopatiilor inflamatorii este recomandată doar kinetoterapia. Foarte important, înainte să începem recuperarea medicală, trebuie ca articulația să ne permită acest tratament, astfel trebuie să reducem inflamația și durerea. Kinetoterapia incepută precoce poate agrava patologia, cu accentuarea simptomatologiei.

După cum am văzut, entezita este frecvent asociată unor patologii reumatologice, astfel că tratamentul lor sistemic nu este unul particular, ci asociat cu patologia de care aparțin. Tratamentul pentru acest grup de boli este prescris de către reumatolog, după o evaluare complexă a simptomelor și investigațiilor efectuate!

Sunt utilizate frecvent antiinflamatoarele nesteroidiene (cum ar fi indometacin, diclofenac, naproxen, celecoxib) și sunt în general recomandate de primă intenție pentru entezopatiile simptomatice. Trebuie totuși să luăm în considerare riscurile gastrointestinale, cardiovasculare și renale ale administrării continue de AINS. Întotdeauna tratamentul se administrează la indicația și conform recomandărilor medicului reumatolog.

Când tratamentul cu AINS este insuficient, medicul reumatolog poate propune medicația biologică, precum: inhibitori de TNF alfa, agenți anti IL 17, IL 12/23 sau, mai nou, inhibitori de fosfodiesterază 4.

În afara terapiilor sistemice, tratamentul local este important pentru ameliorarea simptomatologiei determinată de entezopatie. Astfel, glucocorticoizii pot fi administrați local intralezional (injectabil), sub control ecografic (de către medicul reumatolog, ortoped sau de recuparare medicală) pentru controlul procesului inflamator de la nivelul entezei.

Terapia Shockwave este o metodă de tratament ce constă în generarea și transmiterea unor unde șoc ce transportă o cantitate mare de energie în țesuturile musculo-scheletale afectate. Prin intermediul acestei terapii se distrug calcificările și este stimulată producerea de colagen și de vase noi, astfel treptat durerea dispare, iar mobilitatea articulației afectate se reface.

10.

Cum prevenim entezopatiile? Așa cum am vazut mai sus sunt lucruri pe care le putem face și noi pentru a preveni astfel de patologii:

  • efectuarea de exerciții regulate pentru tonifierea grupelor musculare din zonele afectate;
  • încălzirea musculaturii înainte de fiecare exercițiu fizic și stretching după efort;
  • evitarea mișcărilor vicioase, ce provoacă durere sau minimizarea acestora;
  • purtarea de încălțăminte corespunzătoare;
  • menținerea unei greutăți optime;
  • evitarea temperaturilor scazute.

Este importantă prezentarea la medic în cazul apariției sau persistenței simptomelor compatibile, care va organiza un plan de investigații și tratament adaptat fiecărui caz!

 

*Textul reprezintă o sursă de informare generală pentru dumneavoastră şi nu substituie un consult medical. Pentru întrebări referitoare la sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii medicale, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.