Skip to content

Top 10 – Lupusul eritematos sistemic

Alina DIMA

Medic specialist Medicină Internă și Reumatologie

Doctor în Științe Medicale

 

1.

Bolile autoimune sunt patologii determinate de un răspuns anormal al organismului împotriva structurilor proprii. Practic, organismul produce anticorpi îndreptați împotriva structurilor celulare normale care sunt recunoscute greșit (printr-un defect al sistemului imun) ca fiind „străine”. Lupusul eritematos sistemic (numit și lupus sau, prescurtat, LES) este afecțiunea autoimună cea mai complexă atât prin multitudinea de ținte antigenice recunoscute, cât și prin diversitatea de afectări de organ din această boală. Este una dintre puținele boli în care „doi pacienți nu sunt la fel”: aproape fiecare pacient are manifestări clinice diferite, astfel că tratamentul sau urmărirea sunt particulare fiecărui caz în parte.

2.

Lupusul eritematos sistemic afectează persoane tinere (vârsta de diagnostic fiind în general 20-40 ani) și este o boală eminamente feminină, 90% dintre pacienții diagnosticați cu lupus fiind de sex feminin. În plus, sarcina sau tratamentele hormonale (de exemplu anticoncepționalele orale) pot induce agravări (activări, pusee) de boală sau chiar pot declanșa primele manifestări ale bolii. De aceea, s-a discutat despre rolul hormonilor sexuali în producerea sau accelerarea defectelor imune ce conduc la lupus. Ce conduce de fapt la această boală? Nu știm încă, sunt doar multiple ipoteze și teorii formulate până în prezent. Au fost incriminați, pe lângă factorii hormonali, factori cum ar fi cei genetici, expunerea la radiațiile ultraviolete, fumatul, deficite de vitamine, traume, stresul, infecții virale, fără să existe însă argumente certe în favoarea implicării acestora în apariția lupusului. Și unele medicamente pot declanșa simptomatologie de lupus, dar în acest caz definim patologia ca lupus indus medicamentos.

3.

Manifestările clinice ale bolii lupice pot frecvent să nu apară toate în același moment, ci succesiv, în timp (chiar într-un interval de câțiva ani). Este important să precizați medicului curant istoricul dumneavoastră medical complet pentru a identifica elementele care pot să sugereze boala.

Leziunile cutanate (acute – recente sau cronice – persistente) sunt o parte importantă a tabloului clinic al LES. Expunerea la soare poate fi factorul declanșator al apariției leziunilor cutanate (fotosensibilitate), iar pacienților cu lupus li se recomandă evitarea expunerii la soare (pălării, bluze cu mâneci lungi, creme protectoare). Diagnosticul afectării cutanate în lupus se poate face și cu ajutorul biopsiei cutanate. În general prin termenul „lupus” ne referim la lupusul eritematos sistemic, patologie cu afectare sistemică (multi-organică). Separat de afectarea cutanată din cadrul lupusului eritematos sistemic, există o altă entitate definită distinct, lupusul cutanat, afecțiune în cadrul căreia nu apar afectări ale altor organe (sistemice) și care este evaluată și tratată separat (în general în secțiile de dermatologie).

Alte manifestări posibile în LES sunt ulcerațiile mucoaselor bucală și nazală, precum și alopecia (căderea părului).

Durerile articulare sunt simptome frecvente în bolile autoimune în general, prezența artritei (inflamației și lichidului articular la nivelul articulației) fiind și un criteriu de diagnostic în lupus.

Procesele inflamatorii de la nivelul foițelor plămânilor și inimii duc la acumularea de lichid în pleură sau pericard (pleurezie și pericardită) în cadrul serozitei lupice.

Afectarea renala (nefrita lupică) poate fi însoțită de pierdere de proteine serice în urină, cu formarea de edeme. Diagnosticul afectării renale lupice trebuie susținut cu ajutorul biopsiei renale care poate diferenția și tipul nefritei lupice.

Pacienții cu lupus pot prezenta în momentele de acutizare a bolii (puseu, perioadă activă) manifestări clinice din sfera neurologică, și anume: psihoză, convulsii, stări confuzionale sau afectări ale structurilor nervoase (mononevrită, neuropatii periferice și craniale), cefalee (durere de cap).

Hematologic, în lupus pot fi afectate oricare dintre cele trei linii hematice cu scăderea numărului leucocitelor (leucopenie), hematiilor (anemie) sau trombocitelor (trombopenie). Diagnosticul diferențial al afectării hematologice ia în calcul și tratamentul urmat de pacienți deoarece multe dintre terapiile administrate în lupus pot avea reacții adverse similare.

Afectările clinice prezente frecvent în lupus sau cele caracteristice acestei patologii au fost incluse în criteriile de clasificare a bolii. Pacientul cu lupus eritematos sistemic poate prezenta însă și alte semne și simptome. Unii pacienți dezvoltă fibroză interstițială pulmonară (fibrozarea foițelor alveolare prin care se face schimbul gazelor în respirație) sau hipertensiune pulmonară (creșterea presiunii în vasele principale pulmonare) cu  apariția dispneei (insuficiență a respirației, cu senzație de sufocare) și limitarea mișcării (ex. imposibilitatea urcării scărilor). Rar, pacienții cu lupus pot prezenta mici calcificări subcutanate (noduli duri prezenți subcutanat), afectare numită calcinosis cutis. Afectarea țesuturilor musculare în cadrul procesului inflamator imun (miozita) este și ea descrisă, pacientul resimțind scăderea forței musculare și durere la mobilizare. Sindromul Raynaud (caracterizat prin 3 faze de culoare corespunzătoare motricității peretelui vascular la temperaturi scăzute sau în situații de stres: albirea extremităților în faza de spasm arterial, urmată de colorarea tegumentului în violet și apoi înroșirea, în momentul refacerii fluxului sanguin) este frecvent întâlnit la pacienții cu lupus eritematos sistemic, fiind însă descris și la pacienții cu alte boli autoimune (în special scleroză sistemică) sau la persoane sănătoase. Deși nu este inclusă în criteriile de clasificare, oboseala este cel mai frecvent simptom descris de către pacienții cu lupus eritematos sistemic, ce are impact negativ asupra tuturor activităților zilnice.

4.

Aproximativ jumătate dintre pacienții cu lupus eritematos sistemic asociază sindrom antifosfolipidic, patologie autoimună ce a fost descrisă inițial la pacienți cu lupus și apoi evidențiată și ca entitate distinctă. Așa cum se intuiește din denumirea sa, sindromul antifosfolipidic are în centru prezența unor anticorpi îndreptați împotriva complexelor de fosfolipide din structura celulelor. Principalele manifestări ale sindromului sunt trombozele, atât arteriale cât și venoase (ex. accident vascular cerebral, tromboză venoasă profundă) și patologia de sarcină (ex. pierdere de sarcină, naștere prematură). Asocierea sindromului antifosfolipidic la pacientul lupic are impact negativ atât prin complicațiile sale, cât și prin tratamentul (anticoagulant) instituit în aceste situații, ce trebuie urmat uneori toată viața și poate fi însoțit de reacții adverse hemoragice.

O altă afecțiune imună ce este asociata frecvent lupusului este sindromul Sjogren (numit și sindrom sicca). Principalele manifestări clinice sunt determinate de diminuarea producerii sau chiar lipsa salivei și a lacrimilor în urma afectării glandelor care le produc.

Pot exista însă asocieri imune cu orice altă boală, situațiile clinice de co-existență a două boli autoimune distincte la același pacient purtând numele de sindrom de overlap.

Boala mixtă de țesut conjunctiv este o patologie imuna distinctă, dar care împrumută și trăsături clinice ale lupusului sistemic. Pentru diagnosticul bolii mixte de țesut conjunctiv este necesară prezența anticorpilor anti-U1-RNP în titru mare.

5.

Analizele de laborator ale pacienților cu lupus eritematos sistemic pot evidenția în momentele de activitate a bolii prezența sindromului inflamator. Principalele analize ale sindromului inflamator utilizate în practică sunt viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) și proteina C-reactivă (PCR). Viteza de sedimentare a hematiilor este o analiză nespecifică (este influențată și poate crește în numeroase situații), dar valoarea ei pare să se coreleze cu activitatea bolii în lupus (la pacienții care nu au și infecții). Proteina C-reactivă crește în boala activă mai puțin decât ar fi de așteptat (mecanisme încă incomplet elucidate), dar pare sa aibă valori crescute semnificativ atunci când apare o infecție (pacientul cu lupus are risc crescut de infecții atât secundar bolii de bază cât și a tratamentelor cu rol imunosupresor urmate).

Dintre analizele imunologice, anticorpii antinucleari (ANA) sunt principala determinare realizată în lupus. Au fost descriși mai mult de 100 ANA, dar în lupusul eritematos sistemic vorbim în mod particular doar de 4 dintre acești anticorpi antinucleari. Atunci când dorim să știm cât mai sigur dacă un pacient are sau nu ANA pozitivi, vom cere determinare prin imunofluorescență (în imaginea observată la microscop vor „lumina” probele pozitive și, în funcție de pattern-ul observat, se suspicionează ce anticorpi sunt prezenți). Este cea mai veche metoda de determinare, însă rămâne metoda de ales pentru screening-ul ANA. Trebuie să nu uităm însă că și persoanele sănătoase pot prezenta testare ANA pozitivă astfel încât interpretarea rezultatului se face numai în context clinic (sunt și ANA care ar părea că nu se asociază cu boli autoimune, cum ar fi anticorpii anti-DFS70).

Anticorpii anti-ADN dublu catenar sunt pozitivi în majoritatea cazurilor de lupus eritematos sistemic și nivelul lor se corelează cu activitatea bolii în general și chiar cu gravitatea afectării renale (nefrita lupică). De altfel, trebuie reținut că în general titrul anticorpilor este variabil în timp.

Anticorpii anti-Sm (Smith fiind numele primului pacient la care au fost evidențiați) sunt pozitivi la un procent mai mic de pacienți cu lupus sistemic, dar sunt mai specifici comparativ cu anticorpii anti-ADN (sunt mult mai rar întâlniți în alte boli). Nu se cunoaște încă rolul anticorpilor anti-Sm în lupus.

Următorii 2 anticorpi ANA, anti-Roși anti-La, pot fi prezenți la pacienții cu lupus fără a avea o asociere clinica sau ca marker al asocierii unei alte patologii imune, sindromul Sjogren. De aceea, ei mai sunt numiți și anticorpi anti-SS-A, respectiv anti-SS-B.

În afara ANA, mai avem în lupus un grup important de anticorpi, anticorpii antifosfolipidici. Discutăm în mod curent despre următorii: anticoagulantul lupic (LAC), anticorpii anticardiolipină IgM și IgG (anti-CL) și anticorpii anti-beta2glicoproteină IgM și IgG (anti-β2GPI). Persistența lor demonstrată prin determinare pozitivă repetată la cel puțin 12 săptămâni este criteriu de laborator pentru sindromul antifosfolipidic.

Complement este numele unui complex de proteine ce au rol în cascada de declanșare a proceselor mediate imun, astfel încât fracțiunile sale se consumă pe parcursul evoluției inflamației imune. Astfel, scăderea nivelului fracțiunilor C3 sau C4 ale complementului poate indica activitate a bolii lupice. Trebuie menționat că un nivel mai mic al fracțiunii complementului C4, la fel ca și al complementului C1q pot fi înnăscute și atunci nivelul rămâne scăzut, aproximativ la același nivel și în fazele inactive ale bolii, fiind un defect de producere și nu consum în procese active imune.

Există și alte analize de laborator pe care medicul dumneavoastră curant vi le poate prescrie în cadrul bilanțului unei boli lupice.

6.

Examenul urinii este important la pacienții cu lupus eritematos sistemic. Se poate pune în evidență prezența hematuriei (eritrocite pierdute urinar) sau a proteinuriei (proteine pierdute urinar, în special albumină) și care indică prezența unei afectări renale. Evidențierea infecțiilor urinare este o altă indicație pentru examenul urinar, pacienții cu lupus fiind imunodeprimați și având un risc crescut de infecții.

Nu există investigații imagistice care sa fie dedicate special lupusului eritematos sistemic. Explorările ecografice abdominale sunt efectuate periodic. În mod special, se realizează ecografie sau rezonanță magnetică a glandelor salivare pentru a observa structura acestora la pacienții cu simptome de uscăciune oculară și bucală.

În cazul suspicionării unei tromboze la pacienții cu sindrom antifosfolipidic se pot folosi ecografia Doppler (tromboză venoasă profundă), tomografia computerizată sau rezonanța magnetică nucleară (în special pentru manifestările neurologice).

Lichidul pleural sau afectarea interstițială pulmonară pot fi evidențiate prin tomografie computerizată sau în cazuri mai avansate prin radiografie toracică. Radiografia toracică este indicată și pentru evaluarea infecțiilor pulmonare.

Modificările sindromului Raynaud de la nivelul patului unghial al mâinilor sunt evaluate prin capilaroscopie, fără a exista un pattern capilaroscopic specific pentru LES.

Pacienții cu lupus eritematos sistemic au risc cardiovascular crescut, iar evaluarea riscului cardiovascular (aplicarea scorurilor de risc) trebuie realizată periodic. De asemenea, tot periodic, se pot realiza evaluări electrocardiografice și ecografice cardiace sau Doppler ale arterelor carotide.

7.

Diagnosticul de certitudine al lupusului eritematos sistemic se face de către medic în context clinic. Nu există criterii de diagnostic ale acestei boli, ci doar criterii de clasificare care ajuta formularea diagnosticului corect.

Dificultatea diagnosticării este în general dată de prezentarea clinică „atipică” a acestei boli, boala „nu seamănă” de la un pacient la altul, fiecare putând prezenta altă asociere de afectări clinice lupice.

În plus, diversele afectări clinice pot apărea în timp, iar un tablou complet al bolii se conturează pe durata a câțiva ani.

Evoluția bolii nu este în general constantă, perioade de activitate (de exemplu, câteva luni) pot fi urmate de perioade lungi de remisiune (de exemplu, câțiva zeci de ani). Au fost descriși multipli factori care pot precipita un nou puseu de boală: întreruperea bruscă a tratamentului, expunerea la soare, epuizare fizică în diverse activități, evenimente stresante puternice, infecții intercurente, sarcina etc.

Prognosticul bolii variază în funcție de forma de prezentare a bolii. Dintre afectările clinice prezente între criteriile de clasificare, afectarea neurologică și cea renală sunt asociate cu un prognostic sever.

Deși nu putem încă vorbi de vindecare în această boală, mulți pacienți intră în remisiune și pot duce o viață obișnuită.

8.

Mult timp sarcina a fost contraindicată la femeile cu lupus eritematos sistemic datorită riscurilor asociate acesteia (în special risc de activare a bolii). Astăzi, femeile diagnosticate cu lupus care își doresc copii sunt susținute în această decizie. Riscurile posibil asociate unei sarcini, furtunii hormonale din această perioadă, trebuie explicate complet pacientei astfel încât aceasta să poată lua o decizie informată.

Este important însă ca această decizie sa fie luată împreună cu medicul curant pentru ca momentul sarcinii sa fie bine ales (în perioadă stabilă, de inactivitate abolii, la distanță de tratamentul cu medicamente imunosupresive) și ca urmărirea evoluției bolii să poată fi optimă.

Sunt și medicamente care pot fi continuate la nevoie pe durata sarcinii, corticosteroizi în doze mici și unele imunosupresoare (de exemplu, hidroxiclorochină). Pacientele care asociază sindrom antifosfolipidic vor avea și tratament anticoagulant pe durata sarcinii.

Prezenta anticorpilor anti-Ro și anti-La (anticorpi care pot trece bariera materno-fetala la făt) se poate însoți, rar, de afectare cardiacă a fătului (bloc atrio-ventricular total) sau lupus neonatal.

9.

Tratamentul în lupusul eritematos sistemic este unul nespecific, adresat procesului inflamator imun și manifestărilor clinice și nu unor caracteristici de laborator specifice lupusului.

Hidroxiclorochina, împrumutată din tratamentul antimalaric, este astăzi un medicament obligatoriu în lupus. Principala sa reacție adversă este retinopatia, de aceea trebuie efectuat control oftalmologic periodic. Pacienții care nu au tolerat sau au prezentat reacții adverse la hidroxiclorochină sunt probabil singurii care nu urmează azi acest tratament.

Tratamentul corticosteroid administrat oral (prednison, metilprednisolon) sau în situații grave intravenos (metilprednisolon) este administrat pentru efecte antiinflamatorii și imunosupresoare. Dozele trebuie scăzute progresiv până la întrerupere. Administrarea de corticosterozi este însă urmată de numeroase efecte adverse: retenție hidrosalină (se indică dieta hiposodată), intoleranță la glucoză (dieta hipoglucidică, cu cantități mici de glucide), eliminare crescută de potasiu (uneori se asociază administrare de potasiu), osteopenie și osteoporoză (se administrează suplimentar calciu și vitamina D), creșterea apetitului cu creștere în greutate (dieta hipocalorică), hirsutism (pilozitate excesivă sau în zone atipice), subțierea tegumentelor, risc crescut de infecții, efecte adverse la nivel ocular (cataractă, glaucom).

Tratamentul imunosupresor se administrează pentru limitarea formelor grave de boală. Sunt disponibile ciclofosfamida, azatioprina, metotrexatul și micofenolatul mofetil. Ciclofosfamida se poate administra și intravenos, în doze mai mari, în formele cele mai severe ale bolii. Terapia imunosupresoare este însoțită de numeroase reacții adverse: risc crescut de infecții, risc tumoral, intoleranță digestivă, scăderea elementelor sanguine (leucocite, trombocite), toxicitate hepatică, reacții adverse pulmonare.

În special datorită evitării expunerii la soare, pacienții cu lupus eritematos sistemic pot prezenta nivele serice scăzute de vitamina D. De aceea, se recomandă dozarea vitaminei D serice și suplimentarea acesteia până la refacerea nivelului fiziologic. Vitamina D are rol în prevenția osteopeniei/osteoporozei, dar pare a avea și un rol imunomodulator.

Tratamentele biologice sunt folosite cu succes în multe boli autoimune. În lupus însă, existența unui proces imun complex îngreunează identificarea unei terapii biologice eficiente. Belimumabul este singurul tratament biologic aprobat în lupus, el nu poate fi folosit însă la pacienții cu afectare renală și neurologică, aria lui de utilizare fiind astfel destul de redusă.

Pacienții cu sindrom antifosfolipidic urmează terapie anticoagulantă continuă. În cazul sindromului Sjogren se administrează produse care stimulează secreția glandulară restantă sau lacrimi artificiale. Infecțiile asociate se tratează în funcție de agentul etiologic identificat.

10.

Lupus eritematos sistemic este o boală agresivă, dificilă, cu manifestări multiple, care poate împiedica sever activitățile zilnice ale pacientului. Luna mai și ziua de 10 mai au fost propuse ca momente care să amintească în plus de nevoile pacientului cu lupus eritematos sistemic (www.worldlupusday.org).

Sunt înființate și societăți ale pacienților cu boli autoimune sau în mod particular cu lupus eritematos sistemic, bloguri, forumuri sau pagini Facebook care încearcă să ajute pacienții cu lupus eritematos sistemic să înțeleagă mai bine această boală și să poată lupta cu ea. Pacienții sunt încurajați să comunice între ei în cadrul acestora pentru a împărtăși din experiența directă cu boala sau a afla informații utile despre ea.

 

*Textul reprezintă o sursă de informare generală pentru dumneavoastră şi nu substituie un consult medical. Pentru întrebări referitoare la sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii medicale, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.